BGH-Urteil zur elektronischen Dokumentation: Wichtige Änderungen für Ärzte und Patienten
BGH-Urteil vom 27. April 2021 (Az. VI ZR 84/19)
Das Wichtigste in Kürze
Das Bundesgerichtshof-Urteil vom 27. April 2021 hat die rechtlichen Anforderungen an die elektronische Dokumentation in Arztpraxen grundlegend neu definiert. Für Ärzte und Patienten ergeben sich daraus wichtige Konsequenzen für Arzthaftungsprozesse.
Der Fall: Übersehener Netzhautriss führt zu Erblindung
Ein Patient klagte gegen eine Augenärztin auf Schadensersatz, nachdem er auf dem linken Auge erblindete. Der Vorwurf: Die Ärztin habe bei der Untersuchung am 7. November 2013 einen Netzhautriss übersehen, weil sie keine ordnungsgemäße Pupillenweitstellung vorgenommen hatte. Erst Monate später wurde die Netzhautablösung diagnostiziert – zu spät für eine erfolgreiche Behandlung.
Kernproblem: Mangelhafte elektronische Dokumentation
Das zentrale Problem des Falls lag in der elektronischen Dokumentation der Ärztin. Während sie behauptete, die Pupillen des Patienten erweitert und eine ordnungsgemäße Untersuchung durchgeführt zu haben, verwendete sie eine Software, die nachträgliche Änderungen nicht erkennbar machte.
BGH-Entscheidung: Neue Maßstäbe für elektronische Patientenakten
1. Keine Beweiskraft für unsichere Software
Der BGH stellte klar: Elektronische Dokumentationen, die nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machen, haben keine positive Indizwirkung mehr. Dies bedeutet:
- Solche Dokumentationen können nicht mehr als Beweis dafür dienen, dass eine medizinische Maßnahme tatsächlich durchgeführt wurde
- Die frühere Rechtsprechung, die auch unsicherer Software vollen Beweiswert zusprach, gilt nicht mehr
- Ärzte können sich nicht mehr darauf verlassen, dass ihre elektronischen Aufzeichnungen automatisch Glaubwürdigkeit besitzen
2. Anforderungen des § 630f BGB
Das Patientenrechtegesetz fordert eindeutig:
- Fälschungssichere Software für elektronische Patientenakten
- Nachträgliche Änderungen müssen erkennbar bleiben
- Der ursprüngliche Inhalt muss sichtbar bleiben
- Zeitpunkt von Änderungen muss dokumentiert werden
3. Therapeutische Information vs. Selbstbestimmungsaufklärung
Der BGH differenzierte außerdem zwischen:
- Therapeutischer Information (§ 630c BGB): Hinweise auf Kontrolltermine, Verhaltensregeln
- Selbstbestimmungsaufklärung (§ 630e BGB): Aufklärung vor Eingriffen
Nur die Selbstbestimmungsaufklärung muss zwingend dokumentiert werden. Bei unterlassener therapeutischer Information liegt die Beweislast weiterhin beim Patienten.
Praktische Konsequenzen für Arztpraxen
Sofortiger Handlungsbedarf
- Software-Update erforderlich: Überprüfen Sie Ihre Praxissoftware auf Fälschungssicherheit
- Revisionssichere Dokumentation: Implementieren Sie Systeme, die Änderungen nachvollziehbar machen
- Schulung des Praxispersonals: Sensibilisieren Sie Ihr Team für die neuen Anforderungen
Rechtliche Risiken
- Schwächere Beweisposition in Haftungsprozessen
- Erhöhte Darlegungs- und Beweislast für durchgeführte Maßnahmen
- Potentielle Haftungsrisiken bei Verwendung unsicherer Software
Was bedeutet das für Patienten?
Stärkere Rechtsposition
- Verbesserte Beweissituation in Arzthaftungsprozessen
- Erhöhte Transparenz bei der medizinischen Dokumentation
- Besserer Schutz vor nachträglichen Dokumentationsänderungen
Grenzen der Neuregelung
- Keine automatische Beweislastumkehr bei unsicherer Software
- Patienten müssen weiterhin Behandlungsfehler beweisen
- Die Dokumentation wird nur kritischer gewürdigt, nicht automatisch verworfen
Empfehlungen für die Praxis
Für Ärzte
- Investition in fälschungssichere Software ist unerlässlich
- Gründliche Dokumentation aller wesentlichen Behandlungsschritte
- Regelmäßige Überprüfung der Dokumentationspraxis
- Rechtliche Beratung bei Unsicherheiten
Für Patienten
- Kopien der Behandlungsunterlagen zeitnah anfordern
- Eigene Aufzeichnungen über Arztbesuche führen
- Rechtsberatung bei Verdacht auf Behandlungsfehler
- Frühzeitige Beweissicherung bei Komplikationen
Ausblick: Digitalisierung mit Verantwortung
Das BGH-Urteil markiert einen wichtigen Wendepunkt in der Bewertung elektronischer Dokumentation im Gesundheitswesen. Es zeigt, dass die Digitalisierung der Medizin mit entsprechenden technischen und rechtlichen Standards einhergehen muss.
Langfristige Entwicklungen
- Verschärfung der Softwareanforderungen in Arztpraxen
- Stärkung der Patientenrechte durch transparente Dokumentation
- Erhöhte Haftungsrisiken für Ärzte mit mangelhafter Dokumentation
Fazit
Das BGH-Urteil VI ZR 84/19 stellt einen Meilenstein für die Arzthaftung dar. Ärzte müssen ihre Dokumentationspraxis überdenken und in fälschungssichere Systeme investieren. Patienten erhalten stärkere Rechte, müssen aber weiterhin aktiv für ihre Interessen eintreten.
Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Rechtsberatung.
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